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不良反應(yīng)

*患者姓名：
患者年齡：
患者性別：
患者出生日期：
*聯(lián)系方式：
報(bào)告藥物使用后發(fā)生的可疑不良反應(yīng)非常重要，希望您能留下聯(lián)系方式(電話/郵箱)，藥品安全離不開您的參與，感謝您的配合!
*報(bào)告者姓名：
*服用藥品名稱：
使用藥品批號：
是否合并用藥：
藥品生產(chǎn)廠家：
*不良反應(yīng)：
不良反應(yīng)過程描述：
驗(yàn)證碼：
看不清？點(diǎn)擊更換
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